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工伤认定申请表

来源：作者：时间：2013-07-09

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工伤认定申请表

工伤认定申请表
申请人：企业名称（工商执照为准）
受伤害职工：李老四
申请人与受伤害职工关系：职工
填表日期： xxxx年xx月xx日　

职工姓名	李老四	性别	男	出生日期	1966年x月x日
身份证号码	123xxxxxxxxxxxxxxx			联系电话	12345678900
家庭地址	农工省农民县好人街11号			邮政编码	1234567
工作单位	Xx公司（工商执照为准）			联系电话	法人电话11111111
单位地址	详细地址			邮政编码	7654321
职业、工种或工作岗位	操作员			参加工作时间	到公司时间
事故时间、地点及主要原因	事故时间：xxxx年x月x日，地点：xxx，受伤主要原因：本什么伤到什么。			诊断时间	xxxx年x月x日
受伤害部位	Xxx部位			职业病名称
接触职业病危害岗位				接触职业病危害时间
受伤害经过简述（可附页）	李老四于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企业、工厂）务工，职务xxx（什么工种），月平均工资xxx元（工资计件月平均工资xxxx元）。Xxxx年x月x日x时左右，李老四在操作xxx（做什么）时，因xxxx（什么）不慎受伤到什么（部位）。送到哪里治疗（先到那里治疗，后到那里确诊）。（受伤时最好有现场证明人）
(受伤害职工或亲属意见)申请事项：所填情况属实，申请工伤认定。申请人签字：李老四 xxx 年xx 月xx 日
用人单位意见：所填情况属实，同意申请工伤认定。经办人签字:xxxx （公司法人或人事主管） xxxx公司（公章） xxx年xx月xx 日

首席律师介绍刘江，来自四川达州，现居重庆市渝中区；中华全国律师协会会员；CCTV网络电视法制频道会员；美国格理集团法律团成员；百度知道、华律网、找法网、法律快车网等多家大型法律网站特邀推荐律师；达州律师网首席律师、创办人。刘江从政...【详细介绍】